急性及慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程

心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。[2]

1.心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1. 心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.慢性心衰診斷流程

圖1. 慢性心衰的診斷流程

2.1病史采集

（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無(wú)呼吸困難、疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、加重緩解的因素；是否有其他伴隨癥狀。

（2）既往史：有無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病、心血管危險(xiǎn)因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。

（3）個(gè)人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥物（如某些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。

（4）家族史：詢問心衰、心肌病、猝死等家族史。

（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等。[1]

2.2體格檢查

心衰的主要癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降，伴或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，患者的癥狀及體征個(gè)體差異較大，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。勞力性呼吸困難最常見，俯身呼吸困難則容易被忽視，即患者在身體前傾時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，與俯身時(shí)回心血量增加有關(guān)，提示可能存在液體潴留。[3]

表2. 心力衰竭的癥狀和體征

查體重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心界、心尖搏動(dòng)、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進(jìn)、心臟雜音）、肺部檢查（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負(fù)荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、體重）。[1]

體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。[2]

2.3輔助檢查

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，分為基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目。

（1）基本項(xiàng)目：包括血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能、血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。[1]

注：血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷，病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50~75歲＞900ng/L，75歲以上應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml·min^-1·1.73m^-2］時(shí)＞1200ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無(wú)下降的心衰患者預(yù)后差。此外，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對(duì)于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。[2]

（2）選擇項(xiàng)目：為明確病因和病情評(píng)估而進(jìn)行的特殊檢查，包括心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、心臟核磁共振、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT造影、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查及心臟右心導(dǎo)管檢查、心肌活檢、生活質(zhì)量評(píng)分等。[1]

3.急性心力衰竭的緊急處理流程

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），其中ADHF多見，約占70%。與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)死亡率，但出院后死亡率和再住院率較低。急性右心衰竭（acute right sided heart failure，ARHF）雖較少見，但近年有增加的趨勢(shì)。[4]

急性心衰的診斷與評(píng)估應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)、胸部影像學(xué)、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽、肺部超聲、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及其他專項(xiàng)評(píng)估）作出急性心衰的診斷，并評(píng)估嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后。[2]

圖2. AHF患者初始評(píng)估和緊急處置流程[4]

3.1病史、癥狀及體征

大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。[2]

3.2臨床表現(xiàn)

急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。

主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。[2]

1）急性失代償性心衰

急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。與急性肺水

腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，主要變化是進(jìn)行性液體潴留，導(dǎo)致全身淤血。

2）急性肺水腫

急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率＞25次/min。

3）心原性休克

在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量＜0.5ml·kg^-1·h^-1）、意識(shí)狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值＜7.35）和血清乳酸升高（＞2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來(lái)維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織灌注和氧合受損。

4）孤立性右心室衰竭

孤立性右心室衰竭與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷

左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。

3.3急性心衰的初始評(píng)估

1）院前急救階段：盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO₂）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。若SpO₂＜90%，給予常規(guī)氧療。（呼吸頻率＞25次/min）可給予無(wú)創(chuàng)通氣呼吸窘迫者。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和（或）利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）。

2）急診室（院中）階段：到達(dá)急診室時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、輔助檢查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。

3.4輔助檢查

1）心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素。對(duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測(cè)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測(cè)D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。懷疑并存肺部感染的患者，可檢測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療。

2）超聲心動(dòng)圖和肺部超聲

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。

參考文獻(xiàn)

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[4]中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),等.急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)[J].臨床急診雜志,2022,23(8):519-547.
[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知:國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號(hào)[A/OL].(2019-12-29)[2024-7-16].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b3c9e097b0c1471a969d7a63be471759.shtml.

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